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皆さまのお悩みやご相談をお聞かせください。カウンセリング予約フォームによりお受けいたします。
受付が完了しますと、受付完了の確認メールがご入力いただきましたメールアドレス宛てに送信されます。
届かない場合は、受付けられていない可能性がございますので下記までお問い合わせください。

◎お電話でのご相談

※お急ぎのご用件の場合・また、予約のご希望日時が当日もしくは翌日の場合は、
WEB予約及びメールから頂きますと少々お時間を頂戴するためご返信が間に合わない可能性がございますので、
お手数ですが、必ず下記のフリーダイヤルから直接お電話頂けますよう、お願い申し上げます。

初診専用フリーダイヤル

  •  0120-0180-30

既存患者様のご予約・お問い合わせは下記よりお願い致します。

  • 銀座院フリーダイヤル: 0120-093-976
  • 池袋院フリーダイヤル: 0120-970-296
  • 新宿院フリーダイヤル: 0120-938-414

◎フォームでのご相談

ご希望のクリニック
必須第1希望院

第2希望院

※第2希望院は入力必須ではありませんが、
ご入力いただくと、万が一第一希望院でご希望日時がお取り出来ない場合に、
優先的に第2希望院にて再照会をさせて頂きます。
必須お名前

フリガナ

性 別
  • 女 性
  • 男 性
年 齢
ご予約希望日

※銀座院は移転期間のため、10月17日(水)~22日(月)は休診(予約不可)となります。

必須第1希望

必須第2希望

第3希望

※予約のご希望日時が当日もしくは翌日の場合は、WEB予約及びメールから頂きますと
少々お時間を頂戴するためご返信が間に合わない可能性がございますので、お手数ですが、
当フォームをご利用なさらずに、必ずフリーダイヤルから直接お電話頂けますよう、
お願い申し上げます。


※第三希望は入力必須ではありませんが、ご予約の手続きがお取りしやすくなりますので、
なるべくご入力下さいますよう、お願い致します。

※毎月第一又は第二木曜日は就業時間が短縮する場合がございます。詳細はお問い合わせください。
必須電話番号

※日中ご対応可能な番号をお願い致します。
※予約調整のため御連絡差し上げる場合がございます。
※ご予約前日確認としまして、ご予約日の前日にご記入頂いた番号へお電話及びSMS送信をさせて頂きますので予めご了承ください。
必須メールアドレス

必須希望施術
(複数選択可)

    施術を希望される動機

    ご来院は初めてですか?
    • 初めて
    • 2回目以上
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      このフォームからのお申し込みより当クリニックが知り得た患者様の情報は患者様へのご予約の確認など適切な目的以外には使用致しません。また、第三者へ開示する事は一切ございません。

      【Information お知らせ】
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      携帯にてドメイン指定受信などの機能を利用されている場合には@ginzabiyou.jpよりのメールを受信いただけるようにご設定ください。

      【ご予約に際して】
      ご予約の変更やキャンセルのご連絡はこちらのページでは承ることができません。
      お手数をお掛けしますが、お電話にてご連絡をお願い致します。
      現在授乳中の方は、診療内容によっては施術が行えない場合がございます。詳しくは当院までお問い合わせください。
      ※目・鼻・脂肪吸引・豊胸手術に関しましてはご予約日が限定される場合があります。予めご了承ください。
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